Хирургическое лечение ожирения

Противопоказаниями к операции считали язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, фиксированную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, алкогольную и лекарственную зависимость, беременность, эндокринные причины ожирения, выраженную сердечную и дыхательную недостаточность. При этом необходимо отметить, что большинство этих противопоказаний были относительными и временными. Обязательна ли шлифовка рубцов после операции - нет.

Первый клинический опыт включает 28 больных ожирением IV ст., которым была выполнена гастропластика по Kolle—Во, средний индекс массы тела составил 45,7 ± 2,2 кг/м2. С исиользованием элементов эндовидеотехники прооперировано 7 больных, из них лапароскопически — 3 пациента. Причем технология проведения гастробандажа в клинике была несколько видоизменена. Возможное сдавление блуждающего нерва и его ветвей бандажом или формирующейся вокруг бандажа рубцовой тканью заставило отказаться от попыток проникновения в полость сальниковой сумки через печеночно-желудочную связку в области квадратной доли печени в пользу малой кривизны желудка.

Для предупреждения соскальзывания бандажа его проводили позади желудка максимально высоко через гастропанкреатическую связку. Эта позиция, а также меньшая по сравнению с открытым вмешательством диссекция гастро-диафрагмальной и желудочно-печеночной связок позволили уменьшить частоту случаев соскальзывания бандажа. Действительно, было отмечено многими хирургами, что проведение бандажа через сальниковую сумку увеличивает риск его соскальзывания, так как в этой зоне нет тканей для его опоры. Провести удаление рубцов и шрамов нужно после полного заживления.

Для надежной фиксации бандажа накладываются серо-серозные «туннелизирующие» швы между обоими гастромешками по передней и желательно — по задней стенкам. Это практически исключало риск смещения гастробандажа.

При выполнении гастропластики по К. Kolle и О. Во важно помнить, что снижение МТ прямо пропорционально размеру создаваемого малого желудочка. Объем малого желудочка не должен превышать 20 мл. За счет медленного расширения желудочной стенки объем малого желудочка за 2 послеоперационных года доходит до 50 мл. Для калибровки создаваемого малого желудочка нами используется пластиковый зонд фирмы «Bio Enterics».

Положение больного на операционном столе полусидя позволяет создать пневмоперитонеум в верхнем этаже брюшной полости при давлении углекислого газа, не превышающем 14-15 мм. рт. ст., что особенно важно при наличии гипоьентиляционного синдрома, практически всегда имеющегося у сверхтучных пациентов. Для профилактики венозного стаза в нижних конечностях и тромбэмболии обязательно используются компрессионные чулки или бинтование нижних конечностей.

Расположение троакаров аналогично таковому при антирефлюксных операциях, но все же предпочтительнее проводить троакары несколько выше из-за значительной толщины брюшной стенки у сверхтучных пациентов. Это же обстоятельство обуславливает использование троакаров повышенной длины. Любые рубцы от прыщей можно убрать.

Троакар для ретрактора печени располагали несколько ниже правой реберной дуги, латеральнее lin. medioclavicularis. При выраженном жировом гепатозе использовали дополнительный реграктор, введенный через троакар в области мечевидного отростка. Видеопорт располагался по средней линии на границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком.